急速充電設備
燃料電池発電設備
発電設備
変電設備
蓄電池設備	設 置 届 出 書	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　南会津地方広域市町村圏組合
　消防署長　　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（電話　　　　　　　　　　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　	
対象物
防火	所 在 地	     　　　電話	
	名　　称		用　途		
設置場所	構　　　　　　　　　　造	場所	床　　　　面　　　　積	
		屋内（　　階） ・　屋外	㎡	
	消防用設備等又は特殊消防用備備等		不燃区画	有 ・ 無	換気設備	有 ・ 無	
届　出　設　備	電圧	Ｖ	全出力又は
定格容量	Ｋｗ	
				ＡＨ・セル	
	着工(予定)
年月日	　　　年　月　日	竣工(予定)
年月日	　　　年　月　日	
	設備の概要	種　別	キュービクル式（ 屋内 ・ 屋外 ）　・　その他	
			
主任技術者氏名		
工事施工者	住所	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話	
	氏名		
※　受　　付　　欄	※　経　　過　　欄	
		
　備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　　２　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所等の所在地を記入すること。
　　　　３　電圧欄には、変電設備にあっては一次電圧と二次電圧の双方を記入すること。 
　　　　４　全出力又は定格容量の欄には、急速充電設備、燃料電池発電設備、発電設備または
変電設備にあっては全出力を、蓄電池設備にあっては定格容量を記入すること。　
　　　　５　設備の概要欄に書き込めない事項は、別紙に記載して添付すること。　
　　　　６　※の欄は、記入しないこと。
　　　　７　当該設備の設計図書を添付すること。